Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy

 





* - pola wymagane

Imię / imiona* :
Nazwisko* :
Płeć* : kobietamężczyzna

Data urodzenia* (dd-mm-rrrr) :

Miejsce urodzenia - miasto* :
Miejsce urodzenia - kraj* :
Obywatelstwo* :
Dokument tożsamości* :
dowód osobistykarta stałego pobytupaszport

Seria i numer dokumentu tożsamości* :
Data ważności dokumentu tożsamości* (dd-mm-rrrr) :
Zawód :
Adres do korespondencji* (na ten adres zostanie wysłany certyfikat) :
Telefon kontaktowy* :

Adres email :

Wybrany poziom egzaminu z języka polskiego* :
podstawowy (B1)średni ogólny(B2)zaawansowany (C1)

Termin egzaminu (dd-mm-rrrr) :

Gdzie uczył/a się Pan/i języka polskiego?
Jeśli przystępuje Pan/i do egzaminu nie po raz pierwszy, proszę podać datę i miejsce poprzedniego egzaminu :
Do czego potrzebny jest certyfikat?
Uwagi:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu składania wniosku (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)*